医師免許取得直後の研修医に対する医療面接研修
伊賀幹二、石丸裕康、郡義明
天理よろづ相談所病院 総合診療教育部
〒632-8552 天理市三島町200 TEL 0743-63-5611 FAX 0743-62-5576
キーワード；卒後臨床研修、外来研修、医療面接
Medical interview by medical trainees under the supervision of senior physicians in the outpatient department just after getting medical license
Kanji Iga, Hiroyasu Ishimaru, Yoshiaki Kohri
Department of comprehensive medical care and education, Tenri Hospital, Tenri City
Key word: post-graduate medical education, outpatient clinic, medical interview
Summary
All eleven 1st-year medical trainees adopted in 1999 participated in the training of medical interview in the outpatient department under the supervision of senior physicians. They were conducted to finish the interview within 15 minutes. This training was over when the number of patients per each trainee reached 10 on average.
About 70% of the chief complaints were classified as the common ones recommended for general internists to master by the Japanese Society of Internal Medicine. Most of the medical trainees considered this training effective enough to clarify the reason for coming to our hospital and to improve the skills of presentation, however, ineffective to judge the necessity for medical emergency and to understand the usefulness and limitation of laboratory data, electrocardiograms and chest films.
要約
1999年度に採用された11名の研修医全員に対して、医師免許取得直後に総合外来でマンツーマン指導の医療面接研修を行った。研修医は、検診で指摘された異常項目の精査希望例を除く初診患者に対して、15分以内に受診の動機、主訴および時系列に現病歴を記載するように指示を受け、その後指導医と主訴に対するアプローチを論議した。研修医1名あたりの経験症例数が約10症例に達した時点でこの研修を終了とした。主訴の内訳のうち、日本内科学会が初期研修としてそのアプローチを習得すべきとしたものが72%であった。
研修医は、「受診の動機を明確にし、患者の解釈モデルを理解し、必要な現病歴を時系列に述べる」能力については、この研修により向上し、半数以上の研修医が習得できたと自己評価した。しかし、「一般血液検査、心電図、胸部レ線の有用性と限界を理解する」、「医療面接から緊急性の有無が判断できる」、「次回の診察予定をたて、それまでの薬剤を処方できる」については研修により向上したものの、可能となったと自己評価した研修医は3名以下であった。
はじめに
天理よろづ相談所病院は、ベッド数約1000床、7つの専門内科を標榜した専門色の強い病院である。しかし、1976年に病院の理念である患者中心主義をさらに進めるために専門外来と併存する形で誕生した総合外来では、患者が望めば紹介状なしに受診することが可能である（１）。総合外来は1日４診察室から構成され、うち３診察室は専門内科部長か副部長或いは診療経験10年以上の内科医師または内科専門医が担当し、残りの１室は卒後3-5年目の内科系後期研修医が担当する。この総合外来で、我々は1997年度より一部の研修医を対象に医師免許取得直後から初診患者に対する医療面接研修を開始し適宜修正を加え（２）、1999年度に採用された１年目研修医に対しては、この研修を研修カリキュラムの一環として行った。本論文ではアンケート調査結果をもとにこの研修カリキュラムの成果と問題点を論じ、研修医による外来研修の方法を提案することである。
対象と方法
この研修の一般目標を、良好な医師-患者関係を医療面接により形成し、原因の疾患をある程度推定できる知識と技術を習得することとし、以下の８つを行動目標とした。1.初診患者への挨拶、2.丁寧な言葉使い、3.受診動機を明確化し、患者の解釈モデルを理解、4. 医療面接から問題点を整理、5.時系列に現病歴を15分以内に記述、6. 一般血液検査、心電図、胸部レ線の限界と有用性の理解、7.現病歴から緊急性の有無の判断、8.次回受診までの薬物処方。
本院に1999年度に採用された研修医11名全員が、医師免許取得直後から本院の総合外来において３人の内科医（卒後9年目、21年目、22年目の認定内科専門医）のマンツーマン指導のもとに、検診で指摘された異常項目に対する精査希望の症例は除いた初診患者に対して医療面接研修を行った。研修医が一人で医療面接を行った後、指導医の医療面接および診察を見学し、主訴に対するアプローチを指導医と論議した。この研修は、各研修医が約10例を経験した時点で終了とした。研修医は、この研修期間も受け持ち入院患者をケアする病棟業務を優先させるように指導医側より説明を受けた。研修前に設定された行動目標について、研修医がどの程度達成できたかを研修終了後にアンケート調査した。アンケートでは１−４点の4段階の評尺度制とし、１点は不可、４点は完全に可能とした。
不十分と自己評価した項目に関して、後日その理由を再度アンケート調査した。
結果
受診動機である主訴の内訳を図１に示す。日本内科学会が初期研修としてそのアプローチの習得を必要とした20の主訴(3)が88例（72％）を占め、その他多岐にわたっていた。当日に緊急入院した症例はなかった。上位３つの主訴は、腹痛、咳嗽、胸痛が各19、16，15例であり、以下、全身倦怠感、発熱、呼吸困難、便通異常であった。研修医は、１日の研修で平均2症例の病歴をとり、５ヶ月で全員が終了した。研修医１名あたりの患者数は平均１１例（７〜１6症例：計121症例）であった。医療面接を行った患者に対して当日に施行された検査は、一般血液検査（血算、肝・腎機能、電解質）105例、胸部レ線64例、心電図39例であり、35例においてこのすべての検査が施行された。
行動目標のうち、「患者に挨拶」、「丁寧な言葉使い」は研修前から高得点であった。「受診の動機の明確化と患者の解釈モデルの理解」、「15分以内に現病歴を時系列に整理」、「医療面接から問題点を整理」は実習前ではそれぞれ平均2.0、1.5，1.5点から、実習後は平均2.8、2.5，2.5点と全員において満足できるポイントまで上昇した（図２）。「一般血液検査、胸部Ｘ線、心電図の限界と有用性の理解」、「次回受診の予定の設定とそれまでの薬剤の処方」、「現病歴から緊急性の判断」については、実習前ではそれぞれ平均1.5、1.3，1.0点から、実習後は平均2.4、2.2，2.0点とポイントは上昇したものの、３点以上と自己評価できたのは３名以下であった。
多くの研修医において、実習後のポイントが２点以下であった以下の項目、「一般血液検査、心電図、胸部レ線の限界と有用性の理解」、「現病歴からの緊急性の判断」「次回受診までの薬剤の処方」について、その理由につき再度アンケート調査をした。5名が経験症例数を不足とし、全員が「医療面接のみではなく診察まで行えれば、もっと真剣にとりくめたと思う」とした。一部の研修医から「病棟業務の優先を前提としたため、受け持ち患者数が増えて病棟業務が忙しくなった８月からは外来研修に集中できなかった」とのコメントがあった。
考察
卒後臨床研修を担っている一般大病院や大学病院において、近年、DRG/PPSの導入の動きとも関連し、入院を短期間にして診療の主体を外来とする傾向になってきている。研修医にとっては、入院患者の主治医になっても、入院後の検査予定の多くはすでに決定されており、問題解決方式で診断・治療を考えていきにくい研修環境である。厚生省が提唱している初期２年間の研修到達目標の一つである「医療面接と診察所見から適切な初期治療を行う」ことについては、専門診療が主体である病院での入院患者中心の研修のみでは達成不可能であり、初診の患者を診て問題点を抽出し、解決する形態である外来診療研修に期待がかけられる。
アメリカでは、卒前のクリニカルクラークシップ、および内科のレジデントカリキュラムに、指導医とのマンツーマンの外来診療研修が含められており、その成果をあげている（4、5）。今回、高度専門病院である本院の現状で可能なものとして、行動目標を定めて医療面接のみを行う外来研修を研修カリキュラムの一環として行った。本院は、高度専門病院であるにもかかわらず、総合外来では、新患の主訴は約70%以上が日本内科学会の提唱した内科認定医が習得すべき20の主訴に含まれており、頻度の多い疾患を診るという観点から研修医の外来研修に適切であった。
この研修は、研修医にとって悩みを持った患者さんに医師として接する最初のものであった。80%以上の研修医が、医療面接を行う際に、挨拶をして丁寧に話をすることについては卒前教育としてすでに習得していたと自己評価した。入院目的がすでに明確になっている入院患者と異なり、外来患者では、他院からの転院希望例や、高齢者では多数の問題を抱えた患者であることが多い。患者を診る臨床実習が不十分である日本の卒前教育を終えた研修医にとって、「患者の病院への受診動機を明確」にし、「現病歴を時系列に整理」し、「医療面接から問題点を整理」することはきわめて重要なことである。実習前に全員が2点以下であり不可としていたこの3項目については、研修後には1名を除く全員が上達し、半数の研修医が可能となったと自己評価し、この研修の有用性が示された。
初診患者に対する初日の検査として、一般血液検査や心電図、胸部レ線が多く依頼され、約30%の症例でこの3つの検査すべてが施行された。このように、一般外来で頻度の高い訴えに対して適切な初期治療を行えるようにするには、医療面接と身体診察法の習熟に加えて、この3つの基本的な検査の有用性並びに限界を理解することが必要である。しかし、研修医１名につき約10症例の初診患者から医療面接を行う機会を与え、指導医がマンツーマンで主訴に対するアプローチを論じたにもかかわらず、研修後に「一般血液検査、心電図、胸部レ線の限界と有用性の理解」、「現病歴からの緊急性の判断」「次回受診までの薬剤の処方」についてはほとんどの研修医は向上したとしたものの、３点以上と自己評価した者は３名以下であった。この理由を明確にするために再度行ったアンケート調査では、半数の研修医が経験症例数の不足を、全員が「医療面接のみを行い、後に指導医の診察を見学する研修のため、研修医自身にとって緊張感が少なく、強い責任感が生じない方式であった。」ことをあげた。また、研修開始直後の時間的余裕があるときはよいが、病棟業務を優先させたため受け持ち患者が増加した時期には外来研修に集中できないとした。また、研修の場が一般外来であり、緊急処置を要した症例がなかったことも緊急性の判断ができるようにならなかった理由と考えられた。
多くの研修医が卒後教育を受ける大病院や大学病院は、地域の最終病院として機能しており、他院からの紹介状を持って専門診療を期待して外来を訪れる患者に対する初診外来を研修医に担当させることは難しい。一部の病院では総合診療科が中心となって上級医が監督する形式による研修医の外来研修を行っているが、紹介状のない患者を診る一般内科外来を開設しているところは少ない。従って、多くの研修医がその初期研修を行う大病院や大学病院においては、専門診療より一般診療に重きをおいた医療を実践している他施設の協力を得るなどして、紹介状を持たない患者に対して、指導医の監督のもとで一定期間、外来研修に専念できるようなカリキュラムを作成・実施することが望ましいと考える。
文献
1. 今中孝信、柏原貞夫：総合外来におけるプライマリ・ケア教育の試み. 医学教育 14；427-431, 1983
図説明
図1：
主訴の内訳
図２：
8つの行動目標に対する自己評価
